| 庄淑婕 

来源|德瑞姆心理咨询中心

 

 

降低来访者脱落率的策略

文献来自美国哈佛大学的《哈佛精神病学述评》Harvard Review of Psychiatry的一篇综述,文献名“Strategies for Reducing Patient-Initiated Premature Termination of Psychotherapy”,作者是三位心理学博士:John S. Ogrodniczuk, PhD, Anthony S. Joyce, PhD, and William E. Piper, PhD

 

Part.1

治疗前准备 

 

最常见的用于预防来访者提前终止咨询的策略就是治疗前准备,指的是在开始治疗之前就对来访者尝试进行心理教育的过程。

 

几乎对所有的来访者来说,心理咨询都是一种有挑战性的活动,会对此感到有所焦虑,不确定感和误解都是很常见的,在团体治疗中更加严重,与个体治疗相比,团体治疗对来访者的控制感、个性、理解、隐私、安全性都可能有更大的威胁。对于许多来访者来说,难以信任他人并与他人建立联系不仅仅是来访者个人的困扰,也是在治疗过程中会在咨询关系中浮现也必须要克服的问题。由于治疗工作本身是有挑战性的,非常需要高效的准备程序。

 

治疗前的准备包括告知来访者心理治疗的基本原理、咨询师和来访者的角色与义务,以及治疗过程中可能出现的困难。提供这些信息的目的在于澄清来访者对治疗的误解,减少来访者和咨询师对治疗期望之间的不一致,提高来访者对治疗的准备程度。RainerCampbell认为,准备过程的好处是增强患者的心理意识。做好这些准备的来访者也会对心理治疗抱有更大的希望,能更好地了解心理治疗的过程以及自己在其中所起到的作用。此外,RainerCampbell建议对来访者的心理教育有助于培养参与治疗的态度,包括增加自我暴露的意愿、更好的讨论问题。最重要的是,咨询师进行治疗前准备的另一个好处是可以建立治疗联盟,因为治疗联盟往往能支持来访者渡过治疗早期阶段的困难。

 

 

Part.2

限时或短期治疗合同 

 

作者认为对治疗次数设置一个明确的时间限制,或者提供短期治疗协议,可以最大限度减少来访者发起的提前结束治疗。明确的结束时间可以有效减少来访者对治疗的恐惧,一旦来访者知道什么时候会结束,反而更可能愿意坚持治疗。不过,短期治疗协议可以降低脱落率也可能是因为受到了时间因素的影响,因为短期治疗原本就比长期治疗的早期脱落概率更低。

 

短期治疗协议可以帮助咨询师确定来访者长程治疗的动机,某些情况下可以给来访者签署多个连续性或间歇性的短期治疗协议,或者咨询师和来访者同意在限定时间内达到设定的目标。Sledge的研究发现具有明确咨询次数限制的短期治疗协议时来访者的提前决定结束咨询的概率为32%,而没有明确咨询次数限制的短期治疗提前终止率为67%

 

 

Part.3 

治疗协商

 

一些研究者建议在正式治疗开始前咨询协商咨询相关事宜,比如咨询目标和任务,可以有效降低来访者发起的提前结束咨询。治疗协商的核心议题是对来访者要解决的问题、以何种方式解决问题达成共识。在于来访者进行初步讨论时,咨询师应注意来访者对问题的性质,以及他对如何解决问题的偏好和期望的看法。对治疗相关议题的共同理解有助于培养来访者对心理治疗的感知,共同协作努力。同样的,咨询师也应该乐于改变自己的观点,正如咨询师也希望改变来访者的观点一样。

 

成功的治疗协商还涉及为何需要治疗的理由,对此的解释可能对于团体治疗是重要的,如果咨询师未能认识到Ta问题的独特性,可能会使来访者的自恋受到伤害。

 

最后,治疗协商还涉及到是否有不同的咨询师参与多种治疗的问题,通常出现在同时接受个体治疗和团体治疗。在这种情况下,来访者可能希望他的不同咨询师之间进行联系,以确保治疗目标是相容的而且两种治疗可以互相促进。正如Bernard所指出的,这种咨询师之间的联系还能使咨询师有机会向其他同行保证,ta的工作被认为是有价值和必要的。这种保证可以阻止咨询师之间发展竞争关系(有时由患者推动),这会最终破坏两种治疗方法咨询师只需要在初期接触一次后,通常不需要再次定期沟通

 

我们目前尚未找到研究直接证明治疗协商可以有效预防脱落,但是一些回顾性研究发现,当来访者和咨询师无法在来访者的主要问题性质和问题原因达成一致时,来访者更容易提前决定结束咨询。

 

Part.4

促进治疗联盟

 

前面所说的策略大多都用于来访者和咨询师进入正式治疗之前,这个时机反应了人们通常认为早期的干预可以预防治疗被提前终止。然而早期干预的同时也可以在开始治疗后使用其他策略。目前的研究越来越清晰的指出,强大的治疗联盟不仅对治疗结果至关重要,而且对于保持来访者能够愿意参与治疗也是至关重要的。治疗联盟被视为促进来访者信任治疗的重要组成部分。强大的治疗联盟有助于来访者耐受治疗并渡过坚持继续治疗的困难时期。一些作者认为,必须在治疗的前三个阶段内建立积极的治疗联盟才能有效预防治疗不被提前终止。

 

大多数作者强调的促进治疗联盟建立的方式包括温暖、尊重、共情、真诚等核心条件。在整个治疗过程中,动态关注来访者和咨询师之间真实的人际关系,传达对来访者观点的尊重,以及有兴趣和来访者一起工作,这有助于培养令人满意的协作和信任。随着治疗进展,咨询重点将从治疗联盟的建立转变为处理治疗联盟的破裂。咨询师应该认识并解决治疗中出现在此时此刻的关系问题,咨询师愿意为治疗关系的出现的问题承担一些责任,可以传递出对来访者感受的理解,也有助于来访者将治疗看做为一种协作努力。

 

Part.5

促进情感表达

 

随着治疗的进行,如果咨询师可以创造一种安全的氛围,来访者可以表达不舒服的感受和影响,可以减少来访者引发的治疗提前终止的可能性。当来访者对治疗过程不能表达出负面情绪,来访者经常容易通过离开治疗来解决问题。当然治疗的负面影响也可能与治疗之外发生的其它情况有关。然而,来访者可能对于在治疗中表达和探索治疗带来的负面影响会感到不舒服。在团体治疗中,如果来访者不能表达负面感受可能与这个团体排斥表达负面感受有关,未能建立起可以表达负面感受的规范。咨询师可能可以将关注焦点从来访者的负面感受转移到对表达感受的规范。

 

咨询师应积极鼓励来访者表达对治疗的顾虑和疑问。此外,咨询师应该允许来访者表现出负移情。可以理解咨询师并不希望在治疗的早期阶段就开始产生了负性情绪,然而这种对负性情绪的探索会降低其强度,并有助于患者理解到自己所有的感受和经历都可以在治疗中表达和探索。

 

虽然大多数作者都强调要在治疗中可以表达负面感受,但是单方面的关注负面感受也可能是有害的,特别是在团体治疗中负面感受的持续表达往往会刺激、挫败和疏远他人,而表达积极情感往往会增进其他人的关系和支持。因此,为了使来访者参与治疗,在心理治疗中可能需更为谨慎的促进消极和积极情绪的表达,研究发现,在第一次治疗中来访者如果表现出更难表达对咨询的情绪感受,或者对咨询的正面感受表达较少的来访者更有可能过早终止治疗。

 

Part.6

讨论

 

来访者发起的过早结束咨询被认为是心理治疗起效的重大障碍,本文献表述了九种不同的策略用于避免来访者引发的过早结束咨询。

或许阅读这篇综述后,很多人都会对此感到好奇:“那么用于预防来访者发起的过早结束咨询的最佳策略是什么?”不幸的是,这里没有直截了当的答案。目前尚未开展比较不同类型预防策略的研究。因此无法得出不同策略有效性的差异的结论。鉴于来访者过早的结束咨询可能会涉及多种因素,因此很可能没有一种预防策略可以对所有的来访者或任何情况都有效。因此我们建议临床医生可以尝试将其中几种策略纳入实践中,以减少来访者过早结束咨询的可能性。例如:临床医生可以(1)给来访者选择治疗方式的权利(2)进行治疗前角色期待的访谈。(3)制定关于治疗持续时间的协议。(4)在每次治疗前发送预约提醒(5)在整个治疗期间密切注意治疗联盟(6)确保安全的氛围,以便于来访者探索消极和积极的感受。某些策略可能在某些情况下特别有效。例如对于交通有困难的来访,对患者住宿的管理可能解决干扰交通带来的日常生活问题。

在确定预测策略的有效性时,另一个重要考虑因素是来访者参与治疗的程度,也就是说,预防策略的成功可能与来访者真正参与治疗的程度有关。或许对治疗缺乏动力的来访者,干预策略的影响较小,更有可能过早终止。 

总体来说,目前关于预防提前结束咨询的主题研究依然欠缺,1970年以来该主题仅发表了15篇研究,值得注意的是1985年后只发表了4项研究。近期研究忽略该主题的一个可能原因是临床医生和研究人员认为这个问题已经解决了。他们可能认为少量的准备就可以减少大多数心理治疗的脱落率。虽然许多研究已经证明了某些形式的治疗前准备可以显著改善复约率。

因此,探索对预防来访者过早终止咨询的特定方法这个主题似乎已经过时,这种错误的感觉可能会导致人们对预防提前脱落更为随意。虽然大多数例临床医生承认预防早期脱落很重要,但通常临床医生并不会用任何系统或全面的策略来明确预防早期脱落。 

由于来访者发起的过早结束咨询有许多严重的负面后果,文献中对预防高脱落率的措施并不充分,还有许多工作要做。不幸的是,我们在制定有哪些策略可以使用以及具体使用哪种策略之前,还需要进行更多的研究。例如众所周知,患有严重人格障碍的来访者难以继续从事治疗,特别是在治疗症状已经明显减轻达到了来访者原本预期目标的时候。如何使这类来访者愿意继续接受治疗会对治疗效果有重大的临床影响。其它的未来研究方向包括多种预防策略的有效性的比较研究。另一个需要考虑的因素是,现有的预防策略往往是针对特定人群,比如囚犯、老年患者、低收入患者,因此他们的研究结果是否适合普通人群尚不清楚,未来研究需要解决这个问题。 

来访者决定结束治疗就像他们决定开始治疗一样,受多种因素的影响,我们可以考虑的因素越多,我们对来访者发起过早终止结束咨询的现象背后的机制理解就越好,越能指定和采用相应干预措施减少这些影响因素,希望我们的研究可以激励更多人为这一个重要主题做出贡献。

 

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